Приобретенные пороки сердца и беременность

Пороки сердца обнаруживаются у 0,2— 4,7% беременных. Такая неоднородность сведений объясняется отсутствием стандартизованного учета этих заболеваний у беременных. Одни авторы пользуются сведениями, полученными в неспециализированных родовспомогательных учреждениях, другие — сведениями учреждений, в которых концентрируются беременные с неакушерской патологией (не всегда только сердечно-сосудистой). Одни данные были собраны, когда практическидца считались противопоказаниями к беременности. Другие данные собирались в последние два десятилетия, когда при многих видах пороков сердца беременность стала считаться допустимой при определенных условиях. Наконец, немалое значение для статистических показателей имеют качество диагностики и охват врачебным наблюдением женщин детородного возраста, страд, по данным Л. В. Ваниной, у 10% из числа поступивших в специализированное отделение (для беременных с заболеваниями сердца) с диагнозом «порок сердца» порока не оказывается, а у 27% беременных, страдающих пороками сердца, они выявляются впервые при беременности.

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют 75—90% всех поражений сердца у беременных, врожденные пороки сердца — 3—10%, миокардиты, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца и другие болезни — не более 4%. В последние десятилетия во многих странах м снижению числа беременных с приобретенными пороками сердца (несмотря на то что показания к сохранению беременности стали шире) и увеличению процента беременных с врожденными пороками сердца. Это, очевидно, в определенной мере связано с менее тяжелым течением ревматизма в последнее время, с успехами, достигнутыми в лечении ревматизма и профилактике ревматических пороков сердца, а также со своевременной диагностикой и успехами хирургического лечения врожденных пороков с

а

ad

g

pt>d

g

pt>и

ы

нности или во время нее по поводу кнных, так и пных пороков сим обстоятельством объясняется в известной мере тот факт, что среди беременных с пороками сердца стало меньше больных с тяжелыми изменениями клапанного аппарата. В то же время следует отметить, что в развивающихся странах (в частности, в Индии) ревматические (острые и хронические) поражения сердца все еще весьма часто встречаются у беременных.

В отсутствие недостаточности кровообращения многие заболевания сердца (в том числе многие пороки сердца) при беременности не представляют значительного риска. Степень риска зависит от возраста больной, давности и тяжести заболевания, характера гемодинамических нарушений в прошлом и во время беременности, течения беременности (иногда токсикоз, нефропатия беременных или экстрагенитальные и экстракардиальные заболевания могут привести к недостаточности кровообращения) и не в последнюю очередь от тщательности и эффективности кардиологического контроля. Насколько материнская летальность зависит от тяжести заболевания сердца, показывают данные: у больных, относящихся к I и II функциональному классу (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), она составляет около 2%, а к III и IV—около 16%. Особенно высока летальность беременных с мерцанием предсердий. Отмечается, что при адекватном кардиологическом контроле летальность беременных с заб

ан

пI

p

t/jav

t"

e_single() .

недостаточностью кровообращения беременность наступает нечастгда у них, несмотря на д аменорею, обусловленную тяжелой недостаткровообращения, все-таки может наступить беременность.

Существует несколько схем определения степени риска беременности и родов у женщины, страдающей пороком сердца. Некоторые из них учитывают до 10 показателей и значение каждого из них выражается в баллах, которые затем суммируются. Простой и в то же время вполне адекватной является схема, предложенная Л. В. Ваниной. Различают 4 степени риска: I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса; II — беременность при пороке сердца с начальными симпт

рдечной недостаточности (одышка, тахикарди

тепени активности ревматизма; III— беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой не

ности, IIА степени активности ревматизма, недавно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертонии; IV — беременность при декомпенсированном пороке сердца с левожелудочковой или тотальной недостаточностью, III степени активности ревматизма, атрио- или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, III стадии легочной гипертонии. Беременность считается допустимой при I и II степенях риска и противопоказанной — при III и IV (в большинстве случаев это больные с митральным стенозом).

Прогностически неблагоприятно (для матери и ребенка) при беременности сочетание порока сердца и возраста старше 35 лет, наличие выраженной гипертрофии желудочков сердца и (или) предсердий, появление при пороке сердца групповой экстрасистолии, наличие в анамнезе эпизодов развития сердечной недостаточности при предшествовавшей беременности.

Выявление ранних стадий сердечной недостаточности при беременности — сложная задача. Должны настораживать заметное усиление одышки, сочетание ее с кашлем, появление влажных мелкопузырчатых не исчезающих при откашливании хрипов в нижних отделах легких, увеличение размеров печени, выраженное набухание шейных вен, повышение венозного давления на руках, появление или нарастание акроцианоза.