Недостаточность митрального клапана
Недостаточность митрального клапана — вторая по частоте (6—7%) форма приобретенных ревматических пороков сердца, обнаруживаемая у беременных. В редких случаях причиной возникновения этого порока могут быть системная красная волчанка, септический эндокардит, склеродермия, травма сердца. При отсутствии выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность заметно не ухудшает течение заболевания сердца. Сераких больных лучше приспосабливается к обусловленным беременностью увеличению сердечного выброса, ОЦК, частоты сердечных сокращений, чем сердечно-сосудистая система беременных, страдающих митральным стенозом. Левый желудочек относительно хорошо справляется с увеличенным объемом крови, тяжелая легочная гипертония обычно не развивается при этом пороке сердца. При зникновение мерцания или трепетания предсердий значительно ухудшает прогноз, поскольку у таких больных обычно дилатирован и резко изменен левый желудочек. Риск подострого бактериального эндокардита при недостаточности митрального клапана выше, чем при митральном стенозе. Острое увеличение митральной регургитации в связи с разрывом сухожильных хорд при ревматической недостаточности митрального клапана почти всегда результат присоединения бактериального эндокардита. Но при беременности может возникнуть острая недостаточность митрального клапана и в результате спонтанного разрыва сухожильных хорд.
Гемодинамические сдвиги при недостаточности митрального клапана обусловливаются неполным смыканием его деформированных створок, в результате чего во время систолы желудочков наряду с током крови в аорту возникает обратный ток крови в левое предсердие. В результате этого в левом предсердии оказывается избыток крови во время систолы, а в левом желудочке — во время диастолы. Это ведет к развитию гипертрофии и дилатации левых отделов сердца. В связи с растяжением мускулатуры левого предсердия избыточным объемом крови его сокращения усиливаются. Вследствие увеличения левого желудочка и левого предсердия растягивается кольцо митрального клапана, степень регургитации увеличивается. Мощный левый желудочек длительное время компенсирует нарушения внутрисердечной гемодинамики. При ослаблении левого предсердия в нем резко возрастает давление. Это ведет к переполнению легочных вен, возникает венозная легочная гипертония без значительного повышения давления в системе легочной артерии. В поздних стадиях заболевания развивается перегрузка и правых отделов сердца, но менее выраженная, чем п
и
;e
i
ript>r
n
ipt>g
т
большинстве сльные жалоб не ют. При ухудшении сократительной функции левого желудочка- больных беспокоят сердцебиение, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке (при наличии недостаточности кровообращения одышка возникает и в покое), но эти жалобы нередко предъявляют и здоровые беременные. При застое в легких некоторые больные жалуются на сухой (или со скудной мокротой) кашель, гораздо реже, чем при митральном стенозе, — на кровохарканье. В случаях, отягощенных правожелудочковой недостаточностью, появляются жалобы на отечность, боли в правом подреберье.
При осмотре длительное время после возникновения порока не выявляют каких-либо особенностей. В более поздних стадиях иногда визуально обнаруживают усиление верхушечного толчка и некоторое смешение его вниз и латерально. Если порок развился в детском возрасте, слева от грудины может быть виден «сердечный горб». Но у женщин, за исключением истощенных, он обычно скрывается молочной железой. При выраженной недостаточности кровообращения могут быть акроцианоз и цианотический румянец.
При пальпации обычно определяется разлитой усиленный верхушечный толчок в пятом, реже — в шестом межреберье кнаружи от среднеключичной линии. При резкой дилатации левого желудочка может пальпироваться парастернальный толчок. С помощью перкуссии обнаруживают смещение границы относительной тупости сердца влево и вверх (в связи с гипертрофией и дилатацией левого желудочка и левого предсердия). Смещение границы относительной тупости и вправо возникает в поздних стадиях болезни при дилатации правых отделов сердца.
Основные аускультативные признаки недостаточности митрального клапана определяются над верхушкой сердца. I тон обычно ослаблен, в редких случаях — сохранен и довольно часто маскируется ранним систолическим шумом. Над легочной артерией выслушивается умеренно выраженный акцент II тона (при развитии правожелудочковой недостаточности он может исчезнуть). II тон над ле
ой
яx
c
text/
ri
rdce_single() у
/p
ытия митрального клапана ется довольно редко.
к недостаточности митрального клапана — громкий систолический регургитационный шум над верхушкой сердца. Он может быть дующим, скребущим, реже — мягким. Выслушивается иногда в четвертом межреберье слева от грудины. Шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум). Продолжительность и громкость шума обычно соответствуют выраженности митральной недостаточности. Аускультативные изменения лучше определяются в положении больной на левом боку при задержке дыхания на выдохе (и после небольшой физической нагрузки). Шум обычно хорошо проводится в подмышечную область, а нередко и к основанию сердца.
Отмечено, что шум, характерный для недостаточности митрального клапана, почти у 50% беременных, страдающих этим пороком сердца, ослабевает или даже исчезает; то же самое наблюдается и у беременных с пролабированием (выбуханием) митрального клапана. Предполагают, что это обусловливается характерным для беременно
у
ПСС, так как при иску повы
и
дание на корточки, введрина) шум вновь обнаруживается (или усиливается). В то же время следует имет
в
явление систолическогд верхушкой сердца у здоровых беременных нередко способствует ошибочной диагностике недостаточности митрального клапана. Для дифференцирования шумов органической и функциональной недостаточности митрального клапана следует обращать внимание на характер шума (в первом случае он обычно грубый, скребущий, дующий, во втором — мягкий), его изменчивость при физической нагрузке (в первом случае он усиливается, во втором — ослабевает или даже может исчезнуть) и зависимость от положения тела обследуемой (в первом случае шум приблизительно одинаков по силе при выслушивании в вертикальном и горизонтальном положении, во втором он слышнее в горизонтальном положении, а в вертикальном может значительно ос
в
исчезать). Наконец, функц
м
жителен, I тон сохранен. только рентгенологическое исследование позволяет окончательно подтвердить
диагноз недостаточности мо клапана.
Пульс и АД при неосложненном пороке остаются нормальными, мерцательная аритмия возникает лишь в поздней стадии заболевания.
При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение размеров (от умеренного до значительного) левого желудочка и левого предсердия. Увеличение левого предсердия — обязательный признак недостаточности митрального клапана — наиболее четко обнаруживается при исследовании в левой боковой или первой косой позиции с контрастированием пищевода (который отклоняется по дуге большого радиуса). Иногда во время систолы видно дополнительное расширение левого предсердия. При появлении признаков легочной гипертонии и правожелудочковой недостаточности отмечают увеличение разме
и
лудочка. При отсутствии сердечной н
т
ентгенологичесна легочных полей нормальна. При возникновечной недостаточности обнаруживают
з
крови в легких.
На ЭКГ при выраженной неости митрального клапана выявляют признаки гипертрофии левого предсердия (уширенный, иногда расщепленный зубец Р в I и II отведениях, реже — в грудных отведениях), менее чем в половине случаев заболевания обнаруживают и признаки перегрузки левого желудочка (увеличение зубца К в отведениях V5-6 и зубца S в отведениях V1-2, иногда смещение сегмента ST и изменения зубца T вплоть до инверсии в отведениях V5-6 и I стандартном). При гипертрофии правого желудочка увеличивается зубец Rv1-2.
На ФКГ при выраженной недостаточности митральн
клап
ов т
же
оваться над верхушкой III тон. Систолический шум регистрируется сразу после I тона или одновременно с ним, может
м
strong>амплитуда его уменьшается. Обычно величина амплитуды шума соотвеыраженности клапанной недостаточности.
ощи эхокардиографии выявляют увеличение переднезаднего размера левого предсерздних стадиях и ле
и амплитуды сокращения межжелудолковой перегородки. Может обнаруживаться утолщение створок митральноа. В поздних стадиях определяется полость правого желудочка, локация которого ультразвуком обычно затруднена.
В связи с тем что систолический шум над верхушкой сердца обнаруживается не только при органической недостаточности митрального клапана и при нормальной беременности (как проявление функциональной клапанной недостаточности и гемодинамических сдвигов), но и при ряде заболеваний, в отсутствии несомненных анамнестических и документированных данных, свидетельствующих о перенесенном ранее ревматизме, часто необходима дифференциальная диагностика. Несложно дифференцировать систолический шум, обусловленный анемией или тиреотоксикозом (обычно имеются и другие типичные признаки этих заболеваний). При наличии функциональных шумов нет рентгенологических признаков
и
ия левого предсердия и левого желудочка, электрокардиографических признаков перегрузки левых отделов сердца, эхокардиографических признаков органиче
о
вреждения створок митрального клапана. Грубый систолический шум может выслушиваться при стенозе устья аорты и дефекте межжелудочковой п
о
ки, но при этих заболеваниях шум обычно наиболее выражен не над верхушкой сердца, а в четвертом межреберье слева от грудины. Причем при наличии аортального стеноза он проводится на сонные артерии, в надключичную ямку, а не в подмышечную область. После вдыхания амилнитрита при аортальном стенозе шум усиливается, а при недостаточности митрального клапана ослабевает; в
ив
ние мезатона оказывает противоположноена интенсивность этих шумов. Наконец, интенсивность шума, обусловленного недостаточностью митрального клапана, не увеличивается после экстрас
лы
о, при стенозе аорты и дефекте межжелудочегородки имеются и другие характерные для них симптомы. В редких случаях для дифференцирования недостаточност
тр
пана от стеноза устья аорты или дефекта мковой перегородки приходится применять катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию (при беременности только тогда, когда обсуждается вопрос о необходимости хирургического вмешательства).
Нелегко дифференцировать при отсутствии характерного анамнеза недостаточность митрального клапана ревматической и неревматической этиологии. С учетом необходимости проведения в первом случае противорецидивного лечения решение этого вопроса может иметь принципиальное значение. Сочетание недостаточности митрального клапана с митральным стенозом или с поражением других клапанов сердца свидетельствует о ревматической природе заболевания. При спонтанном разрыве сухожильных хорд выраженные признаки клапанной недостаточности возникают внезапно при отсутствии увеличения (или незначительном увеличении) левых отделов сердца, часто наряду с появлением III тона выслушивается и IV тон, синусовый ритм обычно сохраняется. В некоторых случаях ревматическую недостаточность митрального клапана приходится дифференцировать от его недостаточности, обусловленной выбуханием митрального клапана (шум большей частью поздний), идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, синдромами Марфана и Эле-рса — Данлоса. Нес
я
ти заболевания обычно имеют и другие характзнаки, в некоторых случаях лишь ангиокардиография позволяет разрешить диагностические затруднения.
Осложнения при недостаточнос
и
лапана почти такие же, что и при митралозе. Однако частот
чительно отличаетсявой при митральном стенозе. Так, отек легких паточности митрал
о
зникает в 8 раз реже (хотя увеличение сердечногопри беременности и
л
вает регургитацию),рканье — в 2 раза реже
п
ктериальардит осложняет недостаточность митрального клапанам митральный стеноз. При беремен
и
больных с недостатомитрального клапана, сердечная недост
н
g>т в 5,5% случаев. В большинстве случаев наблюдается застой в легкиотек легких). Мерцание предсердий возникает в 4,2% случаев, пароксизмальная предсердная т
а
5%, легочные тромбоэмболии — в 2,8%, а бактериальный эндокардит — в аев. Следует отметить, что в последние годы благодаря профилактическому лечению антибиотиками бактериальный эндокардит у беременных наблюдается гораздо реже.
Опубликовано в 
Метки: 
